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총진료비 규모, 2022년 기준 120조원…의료비 지출은 OECD 평균보다 높아
“본인부담금 상향 등으로 비급여 이용 통제…요율 조정 주기 단축 필요”

김경선 보험연구원 연구위원이 5일 오후 서울 종로 코리안리 빌딩에서 열린 '건강보험 지속성을 위한 정책과제' 세미나에서 주제 발표를 하고 있다. <사진=백종훈 기자>

“실손의료보험(이하 실손보험) 의료 공급 측면에서의 남용을 방지하기 위해 비급여 정보 제공을 확대하고, 선택적 비급여를 중심으로 비급여 관리를 강화할 필요가 있다.”

김경선 보험연구원 연구위원은 5일 서울 종로 코리안리 빌딩에서 열린 ‘건강보험 지속성을 위한 정책과제’ 세미나에서 이같이 주장했다. 이번 세미나는 공·사 건강보험의 사회안전망 역할 강화 방안, 재정건전성 확보 등을 통한 발전 방향 등을 논의하고자 마련됐다.

김경선 연구위원은 “비급여 보고 제도를 활용해 비급여에 대한 소비자 알권리를 보장하고 의료서비스 선택도 합리적으로 지원해야 한다”며 “비중증 과잉 비급여 항목에 대한 진료 적정성 가이드라인과 구체적인 실손보험 청구 심사 기준도 마련해야 한다”고 부연했다. 이어 “치료 목적이 아닌 선택적 비급여의 보장을 제한함으로써 비필수 비급여 진료의 남용을 억제할 수 있다”고 덧붙였다.

그에 따르면 현재 의료개혁특위는 적정 수준의 의료 공급 이용 유도를 위해 실손보험 상품 개선을 추진 중이다. 이에 따라 필수 의료 공정 보상 체계 확립 차원에서 비급여 관리와 실손보험 구조 개혁 방향을 제시한 상태다. 그간 실손보험은 본인부담금을 상향하는 방향으로 구조를 개편하며 도덕적 해이 통제 기전을 마련해 왔다. 무엇보다 실손보험은 세대 구분, 신상품 요율 조정 시기 규제 등을 통해 보험료 조정을 제한하고 있다.

하지만 총진료비와 비급여 규모는 여전히 증가 추세를 보이고 있다. 때문에 손해율이 아직도 100%를 상회하고 있다. 우리나라 총진료비 규모는 2022년 기준 120조6000억원을 기록했다. 작년 우리나라 의료비 지출은 GDP 대비 9.9%로 OECD 평균인 9.2%보다 0.07%포인트 높게 나타났다.

김 연구위원은 “국내 손보사가 작년에 지급한 보험금 11조9000억원 중 10대 비급여가 차지한 비중은 3조7000억원(31%)으로 나타났다”며 “최근 4년간 물리치료, 비급여 주사제, 발달 지연의 비급여 지급보험금은 꾸준히 증가했다. 특히 의원급에서 가파른 증가 추세를 보였다”고 설명했다.

그러면서 “비급여율이 높은 정형외과·재활의학과·한방병원(도수치료)과 이비인후과(비밸브 재건술) 등 일부 진료과는 비급여 지급보험금이 꾸준히 증가했다”며 “염좌·긴장 환자는 병원과 의원에서 비급여 진료 비중이 높게 나타났다. 이에 실손보험 손해율 악화의 원인으로 비급여 항목의 과잉 이용이 문제로 지적되고 있는 것”이라고 부연했다.

김 연구위원은 “특히 4세대 실손보험의 경우 비급여뿐만 아니라 급여 손해율도 증가하는 양상을 보였다”며 “4세대 실손보험의 급여 항목과 비급여 항목을 합한 손해율은 2022년 상반기 82.8%를 시작으로 작년 상반기 115.9%, 올해 상반기 130.6%로 상승세를 그리고 있다”고 우려했다.

이를 방지하는 차원에서 올해 7월부터 연간 비급여 지급 실적에 따른 보험료 차등제가 시행되고 있다. 이에 따라 보험사들은 가입자의 비급여 청구 실적을 매년 평가해 할인·할증 단계에 맞게 차년도 갱신보험료에 반영하고 있다.

김 연구위원은 "본인부담금 상향 및 보건정책과 연계한 실손보험 개편을 통해 비중증 비급여 이용을 통제할 필요가 있다"며 "급여·비급여의 본인부담금 상향 및 보장한도 제한을 통해 과잉 의료 이용을 억제하고 도덕적 해이를 완화할 수 있다"고 제언했다.

또 “보험료 인상에 대한 소비자 부담 분산 및 안정적 손해율 관리를 통한 지속가능성 확보를 위해 일정한 통계적 요건 충족을 전제로 실손보험 신상품의 최초 요율 조정 주기 단축 검토할 필요가 있다”며 “국민건강보험과 실손의료보험의 지속성 제고를 위해서는 의료서비스의 적정 공급과 비급여 관리에 주안점을 둔 보건정책을 마련할 필요가 있다”고 언급했다.

참고로 실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인 부담 의료비를 보장해 준다. 특정 질병, 상해에 대한 선별적 보장이 아닌 일부 항목을 제외하고 모두 보장해 주는 포괄적 구조로 운영된다.

국민건강보험은 고액의 진료비가 가계에 부담이 되는 것을 방지하는 데 목표가 있다. 피보험자인 국민이 평소에 보험료를 내고 보험자인 국민건강보험공단이 이를 관리 및 운영하다가 필요시 보험급여를 제공함으로써 국민 상호 간 위험을 분담하고 필요한 의료서비스를 받을 수 있도록 하는 사회보장제도다.

국민건강보험은 의료비를 급여와 비급여 항목으로 나누고 있으며 비중은 각각 84.8%, 15.2%다. 급여는 국민건강보험법에 따라 보험공단과 국민이 의료비를 나눠 부담하는 것을 의미하며 비급여는 보험공단이 보장하지 않는 의료 항목으로 국민이 의료비를 전액 부담하는 것을 뜻한다.

의료비 전체를 100%로 봤을 때 84.8%의 급여 항목은 2020년 기준 보험공단이 65.3%, 국민이 19.5%를 각자 부담한다. 나머지 15.2%인 비급여 항목은 국민이 온전히 부담한다. 실손보험은 2003년 태동 후 국민이 부담하는 급여∙비급여 의료비 34.7%를 대부분 보장하면서 국민건강보험을 보완하고 있다. 그러나 국민건강보험 수입과 지출의 예상 연평균 증가율이 2023~2032년 기간에 각각 7.3%, 8.7%로 추산되면서 적자 규모가 증가할 것으로 전망된다.

[CEO스코어데일리 / 백종훈 기자 / jhbaek@ceoscore.co.kr]