생명보험사 의료자문 통한 보험금 일부 지급률 개선…삼성생명 2년 연속 1위

2023년 말 42.74%에서 지난해 말 46.32%로 평균치 상승
보험금 부지급률도 1.1%p 개선…고객 신뢰도 높여야

주요 생보사 의료자문 통한 보험금 일부지급률. <그래프=CEO스코어데일리>

국내 생명보험사들이 의료자문을 통해 고객에게 보험금 일부라도 지급한 비율이 개선된 것으로 나타났다. 특히 삼성생명은 2년 연속 상위 5개 생보사 중 가장 높은 일부 지급률을 기록하며 업계 선두를 유지했다.

26일 보험업계에 따르면, 지난해 말 기준 생명보험사의 의료자문을 통한 보험금 일부 지급률 평균은 46.32%로 집계됐다. 이는 전년도 말 평균치인 42.74%보다 3.58%포인트 상승한 수치다.

의료자문 실시 건수는 7588건에서 7801건으로 2.8%(213건) 증가했으며, 일부 지급 건수는 3098건에서 3450건으로 11.3%(352건) 늘었다.

개별 보험사별로는 삼성생명이 지난해 말 기준 일부 지급률 56.58%를 기록하며 가장 높은 수치를 보였다. 이어 교보생명(48.13%), 한화생명(46.25%), KB라이프(45.07%), 신한라이프(35.51%) 순이었다. 전년도 말 기준 역시 삼성생명은 55.78%로 선두를 지켰다.

한편, 같은 기간 보험금 부지급률은 소폭 감소한 것으로 나타났다. 의료자문을 통한 평균 부지급률은 지난해 말 기준 27.86%로, 전년도 말(28.96%) 대비 1.1%포인트 하락했다. 부지급 건수는 99건에서 98건으로 1건 줄었다.

부지급률이 가장 높은 보험사는 신한라이프로 40.34%를 기록했다. 이어 한화생명(24.22%), 교보생명(23.91%), KB라이프(21.13%), 삼성생명(20.19%) 순으로 나타났다. 전년 말 기준으로는 신한라이프가 34.17%로 가장 높았다.

보험업계는 의료자문을 통해 고객 주치의 외 제3의 전문의 의견을 수렴해 보험금 지급 여부를 판단하고 있다. 그러나 일각에서는 일부 보험사들이 의료자문을 보험금 지급 거절 수단으로 활용하고 있다는 비판도 제기된다.

보험연구원 관계자는 “일부 보험사의 경우 동일 상품, 동일 질환에 대해 의료자문 결과가 상이하게 나타나 보험사별로 서로 다른 판단을 내리는 사례가 발생하고 있다”며 “의료자문 결과에 대한 고객 신뢰도 저하와 내부 감사의 실효성 부족 문제가 함께 제기되고 있다”고 설명했다.

이어 “국가기관 감독 하에 독립적인 제3의 의료자문 기관을 지정·인증하고, 보험사와 고객이 동등하게 의료자문을 의뢰할 수 있도록 제도화한다면 공정성과 신뢰성을 제고할 수 있을 것”이라고 덧붙였다.

한편 금융당국은 지난해 8월, 의료자문이 보험금 지급 거절 수단으로 악용되는 것을 막기 위해 제도 개선에 착수했다. 이에 따라 고객이 다니는 병원보다 상급기관에서만 자문을 실시하도록 제한하고, 중립적이고 전문성을 갖춘 상급종합병원 전문의 중심의 자문풀을 구성하겠다는 방침을 내놨다.

[CEO스코어데일리 / 백종훈 기자 / jhbaek@ceoscore.co.kr]

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