국내 손보사 지급 실손 보험금 올해 7월 2.3조…지난해엔 1.8조
“실손 청구 전산화, 오로지 국민의 편익을 위해 추진되는 정책”

국내에서 영업 중인 손해보험사들이 보험계약자들에게 지급한 실손의료보험(이하 실손보험) 보험금이 지난 1년 동안 25%가량 늘어난 것으로 집계됐다.

실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인 부담 의료비를 보장해 준다. 특정 질병, 상해에 대한 선별적 보장이 아닌 일부 항목을 제외하고 모두 보장해 주는 포괄적 구조로 운영된다.

◇ 삼성화재·KB손보·DB손보 순 실손 보험금 지급액 증가폭 커

8일 업계에 따르면 국내에서 영업 중인 손보사들이 보험계약자들에게 지급한 실손보험 보험금은 올해 7월 기준 2조3242억원이다. 이는 지난해 7월 기준 1조8505억원보다 4736억원(25.5%) 증가한 액수다.

증가 폭 기준으로 상위 5개 손보사(삼성·메리츠화재·DB·KB손보·현대해상) 중에서는 삼성화재가 맨 앞에 섰다. 삼성화재가 보험계약자들에게 지급한 실손보험 보험금은 지난해 7월 3510억원에서 올해 7월 4493억원으로 983억원(28.0%) 증가했다.

다음으로 △KB손보 27.1%(2281억원→2900억원, 619억원) △DB손보 25.9%(3161억원→3981억원, 820억원) △현대해상 21.2%(4529억원→5493억원, 964억원) △메리츠화재 20.5%(2798억원→3374억원, 576억원) 등의 순서로 증가 폭이 컸다.

이런 실손보험은 2003년 보험업법 개정에 따라 국민건강보험의 보완형으로 도입됐다. 가입자 수는 현재 4000만명에 달하는 이와 같은 가입자 규모 덕에 ‘제2의 국민건강보험’으로도 불린다. 국민건강보험은 고액의 진료비가 가계에 부담이 되는 것을 방지하는 데 목표가 있다.

보험연구원에 따르면 현재 우리나라 국민 의료비는 OECD 국가 대비 빠른 증가 추세를 보이고 있어, 개인 의료비 부담은 향후 가중될 것으로 보인다.

설상가상 우리나라 총진료비와 비급여 규모도 증가 추세를 보임에 따라 국민건강보험의 보험금 지출 증가에 따른 지속가능성 우려도 공존하고 있다. 초고령 사회에 진입하면서 실손보험 가입자들 또한 늙어감에 따라 실손보험 보험금 지급액도 덩달아 증가할 것으로 예상된다.

◇ 실손 청구 전산화 확대로 지급액 증가폭 늘어나…당국, 안정적 운영 강조

이 가운데 지난 달 25일, 실손보험 청구 전산화(이하 실손 청구 전산화)가 2단계로 확대 시행됐다. 이로써 지난해 10월 25일 병원급 의료기관과 보건소(1단계, 8000개)를 대상으로 우선 시행된 실손 청구 전산화가 지난 달 25일 의원 및 약국(2단계, 9만7000개)으로 확대 돼 모든 요양기관(10만5000개)이 실손 청구 전산화 영향권에 들게 됐다.

안창국 금융위원회 금융산업국장은 지난 9월 5일 열린 ‘실손 전산시스템 운영위원회’에서 모두발언을 통해 “실손 청구 전산화는 보험사 또는 의료계의 이익이 아닌, 오로지 국민의 편익을 위해 추진되는 정책”이라고 강조했다.

이어 “요양기관의 충분한 참여가 전제될 때 국민의 보험금 청구 편의성을 개선한다는 목적이 달성될 수 있다. 국민의 보험금 청구권 보장을 위해 어렵게 시행된 만큼 의료계의 적극적인 협조를 요청한다”고 언급했다.

업계는 그동안 소비자들이 국내 의료 시장에서 실손보험에 가입하고 있어도 진료비를 의료기관과 직접 정산하고, 보험사에 실손보험 보험금을 청구하는 구조로 인해 실손보험 보험금 청구에 대한 부담이 컸다고 평가했다. 의료기관과 보험사 간 전자적 정보 교환이 되지 않아 소비자들이 관련 서류를 직접 보험사에 제출해야 하는 불편이 계속됐다고도 평가했다.

이에 소비자들은 의료기관으로부터 직접 종이로 된 진료비 및 약제비 증명서류를 발급받아 제출해야 하는 번거로움으로 실손보험 보험금 청구를 포기하는 경우가 빈번했다고 봤다. 실제 실손보험 보험금 청구 포기의 대표적 사유로, △서류 발급을 위한 병원 방문이 귀찮음(44%) △청구 금액이 소액임(73.3%) 등이 꼽혔다.

업계 관계자는 “실손 청구 전산화는 사회적 편익을 제고하는 방향으로 적극적인 검토가 필요하다”며 “법령에서 정한 전송대행기관을 통해 운영·관리하고, 이해관계자협의체를 통해 안정적 운영을 도모해야 한다”고 강조했다.

그러면서 “효율적인 실손 청구 전산화 서비스 운영 및 소비자 편의 제고를 위해 의료기관의 비급여 항목 표준코드·명칭 사용의무화, 요양기관 개·폐업 현황 실시간 반영을 위한 시스템 연동, 요양기관의 적극적 참여 유도 등의 조치도 필요하다”고 부연했다.

[CEO스코어데일리 / 백종훈 기자 / jhbaek@ceoscore.co.kr]