실손 ‘126만건·92조원’ 증가…보험료 상승률은 전년比 6%p ↑
실손 보유계약 금액, 작년 765조→올해 857조, 92조 상승
실손 보험료 인상률, 올해 1.5%에서 내년 7.5%로 6%포인트 증가

DB손해보험 사옥 전경. <사진=DB손보>
국민건강보험이 보장하지 않는 환자의 본인 부담 의료비를 보장해 주는 ‘실손의료보험(이하 실손)’의 계약 건수와 금액 모두, 지난 1년 동안 10% 넘게 증가했다. 이 가운데 실손 보험료 인상률은 올해 1%대에서 내년 7%대로 치솟을 것으로 예고된 상태다. 이에 실손 보험료 인상을 막으려면 상품 구조를 개편하고 동시에 비급여 관리를 강화해야 한다는 목소리가 커지고 있다.
30일 보험개발원에 따르면 손해보험사 전체 실손 보유계약 건수는 올해 9월 기준으로 1174만건을 기록했다. 이는 지난해 9월 1048만건보다 126만건(12.02%) 오른 수치다. 같은 기간 실손 보유계약 금액은 765조3529억원에서 857조6409억원으로 92조원(12.06%) 증가했다.
상위 손보사 별로는 DB손해보험이 189만건·182조원에서 210만건·202조원, 삼성화재가 176만건·169조원에서 198만건·190조원, 메리츠화재가 165만건·171조원에서 175만건·182조원, KB손해보험이 131만건·131조원에서 149만건·150조원으로 모두 증가세를 보였다.
이런 실손의 가입자 수는 2022년 말 기준 3997만명에 달한다. 때문에 실손은 ‘제2의 국민건강보험’으로도 불리고 있다. 실제로 보험연구원에 따르면 실손은 지난 2003년 태동한 후 국민건강보험을 보완하는 역할을 맡고 있다.
국민건강보험은 의료비가 가계에 부담이 되는 것을 방지하는 데 목표를 두고 있다. 이에 111조원 규모의 의료비를 급여와 비급여 항목으로 나눠 관리하고 있으며 비중은 각각 84.3%, 15.6%로 뒀다. 급여는 국민건강보험법에 따라 보험공단과 국민이 의료비를 나눠 부담하는 것을 의미하며 비급여는 보험공단이 보장하지 않는 의료 항목으로 국민이 의료비를 전액 부담하는 것을 뜻한다.
의료비 전체를 100%로 봤을 때 84.3%의 급여 항목은 2021년 기준 보험공단이 64.5%, 국민이 19.8%를 각자 부담한다. 나머지 15.6%인 비급여 항목은 국민이 온전히 부담한다. 실손보험은 국민이 부담하는 급여 항목 19.8%와 비급여 항목 15.6%를 60% 넘게 보장하면서 국민건강보험의 ‘사이드킥’ 역할을 이행 중이다.
그런데 이와 같은 실손의 취약점은, 실손이 비급여 항목을 보장한다는 사실에서 비롯했다. 통상 비급여 항목에는 △업무나 일상에 큰 지장이 없는 질병 △성형 등 미용 목적 치료 △물리치료와 같은 한방 물리요법 등이 있다.
무엇보다 비급여 항목은 급여 항목과 달리, 의료기관이 자체적으로 금액을 정할 수 있어서 실손 손해율 상승의 주범으로 꼽히고 있다. 실제로 실손 지급보험금 구성 요소 중 비급여 항목 비중은 65%에 달하며 이에 따른 손해율은 100%를 상회하고 있다. 실손 위험손해율은 2021년 기준 전년보다 0.5%포인트 증가한 130.4%를 찍었다.
앞서 지난 24일, 생명보험협회와 손해보험협회는 실손 보험료 전체 인상률 평균이 내년 기준으로 약 7.5%로 산출됐다고 밝혔다. 이는 올해 기준 1.5%보다 6%포인트 오른 수치다. 양 협회에 따르면 세부적으로는 실손 1세대는 평균 2%대, 2세대는 평균 6%대, 3세대는 평균 20%대, 4세대는 평균 13%대의 인상률이 내년에 반영될 예정이다. 이로써 실손 보험료 전체 인상률 평균은 △2021년 12.9% △2022년 14.2% △2023년 8.9% △2024년 1.5%에 이어 오름세를 타게 됐다.
이와 관련해 정부는 올해 4월 “실손이 의료비를 증가시키고 비필수 의료 분야에 대한 과다한 보상으로 불공정성을 가중하는 요인으로 지목되고 있다”며 “실손 보장 범위를 합리화해 필수 의료에 대한 보장을 강화하겠다”고 강조한 바 있다.
이달 16일에는 김소영 금융위 부위원장이 “보험개혁회의 과제들을 애초 계획과 일정에 따라 흔들림 없이 추진할 것”이라면서 “실손 개혁에 대해서도 의료체계 정상화를 위한 중요 핵심과제인 만큼 개혁을 완수하겠다”고 의지를 표명하기도 했다.
아울러 보건복지부는 지난 26일 의료개혁특별위원회 산하 ‘필수 의료·공정 보상 전문위원회 제12차 회의’를 열고 비급여 개선 대책과 실손 개혁 방안을 논의했다. 보건복지부 측은 “각계의 의견 수렴 결과를 기반으로 필수 의료를 강화하겠다”며 “현 의료체계와의 조화를 이룰 수 있는 비급여 관리 및 실손 개혁 방안을 마련해 2차 의료개혁 실행 방안에 담을 예정”이라고 밝혔다.
[CEO스코어데일리 / 백종훈 기자 / jhbaek@ceoscore.co.kr]
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