“묻지마 ‘의료쇼핑’ 줄어들까”…건보공단, ‘극과다 의료이용자’ 연구작업 완료

현지용 기자
시간 입력 2023-01-05 18:16:55 시간 수정 2023-01-05 18:16:55
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취약계층 의료부담 더는 차상위 본인부담경감제도
필요 이상 남용 ‘재정누수’…이용자 유형별 분류 관리
복지부 “건보 개혁”…연내 개편 여부 “확정된 바 없어”

국민건강보험공단 사옥의 모습. <사진=국민건강보험공단>

국민건강보험공단(이사장 강도태)이 건보 의료 서비스를 과도하게 이용하는 ‘차상위 극과다 의료이용자(이하 극과다 이용자)’의 과다진료를 막는 연구를 최근 마친 것으로 나타났다.

차상위 본인부담경감제도는 국민건강보험법에 따라 취약계층을 대상으로 의료비 부담을 완화하기 위해 요양급여 비용 중 본인부담금을 건보에서 지원하는 제도다.

차상위 본인부담경감제도는 취약계층의 의료비 부담을 국가가 부담해주는 의료보장제도 중 하나다. 하지만 이용자 중 본인부담금이 낮은 것을 악용해 필요 이상으로 의료 서비스를 남용하는 극과다 이용자가 발생하기도 한다.

신현영 더불어민주당 의원이 건보공단으로부터 받은 ‘다빈도 외래 이용 현황’ 자료에 따르면, 2019년 기준 연간 외래방문 일수가 1000일 이상인 외래 과다 이용자는 23명이었다. 최다 외래 이용자는 1년간 3058번을 이용했으며 총 진료비만 4600만원에 달했다.

진료비의 경우 △한방내과 1억6255만원 △침구과 6960만원 △정형외과 6769만원 등 한방 부문에서 가장 많이 나왔다.

이러한 행태는 건보 제도상 연간 의료이용에 대한 제한을 두지 않고 있다는 점에서 비롯된다. 이 때문에 저출산·고령화 시대 대비 극과다 이용자와 같은 의료쇼핑 문제를 최소화해야한다는 요구가 제기돼왔다.

이에 건보는 지난해 6월 합리적 의료이용을 위한 관리와 건보 재정 누수 방지, 건보 보장의 형평성 등과 관련해 해당 연구를 실시했다.

특히 지난해 건보 국고지원 관련법의 일몰 등 건보 재원 부담 사정이 악화되면서, 건보공단으로선 건보료 인상에 따른 관련 제도 방안의 마련이 필요해졌다.

연구 초기 주요 방안으로는 극과다 이용자를 대상으로 한 △의료이용 일수 제한 △건보 연장승인 방안 검토 △본인부담률 인상 △건보 일반가입자 수준의 본인 부담 도입 등이 제기됐다.

이번 연구 결과에 대해 건보는 ‘정부 등 관계기관이 면밀히 검토해 정책 추진 여부를 결정해야할 사항’이라며 비공개 처리했다.

하지만 연구보고서 주요 항목에서 △극과다 이용자 대상 지역사회 중심 서비스 제공 △극과다 이용자 선정기준 및 유형화 △진료비 기반 극과다 이용자 기준 설정 등 극과다 이용자의 유형별 분류와 관리 방안의 큰 축을 명시했다.

지난 1일 조규홍 보건복지부 장관은 신년사에서 건보 개혁 과제를 추진할 것이라 밝혔다. 이에 따라 건보 개혁 방향에 연내 차상위 본임부담경감제도가 개편되는 것 아니냐는 추측이 제기되고 있다.

이와 관련, 건보 관계자는 “현재 내부적으로 파악된 것은 아직 없으며, 내용과 향후 계획도 비공개”라며 “관련 계획을 복지부와 공유 받은 바도 아직 없다”고 설명했다.

[CEO스코어데일리 / 현지용 기자 / hjy@ceoscore.co.kr]

무단 전재-재배포 금지> 2023-01-05 18:16:55 송고

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